NOM : Prénom Adresse :       Tél. fixe : Portable  E-mail :
Date d'adhésion :      /       /	Profession :
Connaissances mécaniques :	débutant       Amateur        Confirmé      Professionnel
Montants cotisations :	25 Euros membre actif 40 Euros membre bienfaiteur

dinGoSfiche d'adhésion
Véhicule 1	Modèle :
	Date de 1ère mise en circulation :
	Numéro de série :
	Kilométrage :
	Couleur ou référence couleur :
	Date d'achat :
	Etat de la caisse carrosserie :
	Option extérieur :
	Sellerie type boxline, tissus, etc. :
	Couleur sellerie:
	Option intérieur :
	Type boite de vitesse :
	Destination du véhicule :	Epave pour pièces	Occasionnel
		Quotidien	Collection
	Commentaires divers :

dinGoSfiche d'adhésion
Véhicule 2	Modèle :
	Date de 1ère mise en circulation :
	Numéro de série :
	Kilométrage :
	Couleur ou référence couleur :
	Date d'achat :
	Etat de la caisse carrosserie :
	Option extérieur :
	Sellerie type boxline, tissus, etc. :
	Couleur sellerie:
	Option intérieur :
	Type boite de vitesse :
	Destination du véhicule :	Epave pour pièces	Occasionnel
		Quotidien	Collection
	Commentaires divers :
Signature :

A photocopier si d'autres véhicules en  sa possession- merci 

A renvoyer à :  Association " Les dinGoS de la GS " - 122 chemin du crêt Montcher - 69210 LENTILLY 

avec votre  chèque libellé à l'ordre des "dinGoS de la GS"- merci

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